Aquest any es compleixen tres dècades des que el Sistema Nacional de Salud (SNS) marqués les directrius perquè la lliure elecció fos una realitat a implantar a tot el territori espanyol.

La sanitat és una competència descentralitzada i, malgrat que existeixen una sèrie de pautes generals establertes des del govern central, cada comunitat autònoma té capacitat per gestionar i organitzar el seu propi sistema de salut, la qual cosa implica prendre decisions sobre la planificació, el finançament i la provisió de serveis sanitaris al seu territori. "Dels més de 47 milions d'habitants que té Espanya, tan sols poc més d'un 44 % té un accés real a la lliure elecció, el que evidencia que encara cal fer diversos passos endavant perquè s'acabi d'implantar amb èxit en el conjunt de la geografia espanyola. Tot just s'han produït avenços en l'últim lustre", assenyala l'Instituto Coordenadas de Gobernanza y Economía Aplicada (ICGEA).

El 1986, d'acord amb el principi de descentralització territorial, s'iniciava el traspàs de competències en matèria d'assistència sanitària de la Seguretat Social a les Comunitats Autònomes. Un procés que va culminar el 2001 i que en aquests vint-i-dos anys no ha fet més que provocar disparitats com que, entre altres assumptes, la lliure elecció no s'hagi materialitzat de forma equilibrada a Espanya, mantenint-se diferents graus d'implantació segons la regió. El 2017, l'ICGEA publicava una anàlisi en el que advertia que més de la meitat dels espanyols no tenien, per llavors, un accés real a la lliure elecció sanitària.

Assenyala que la xifra sis anys després, el 2023, es manté. "Si bé, des de la nostra última anàlisi de 2017, s'han produït tímids avenços en algunes comunitats autònomes, encara existeixen regions endarrerides que amb prou feines han fet passos. La sanitat regional té com a repte continuar fent passos endavant i actualitzar-se de forma contínua perquè els pacients rebin una millor atenció. A Andalusia, Castella-La Mancha, La Rioja, Navarra, País Basc i, de forma especialment destacada Madrid, comunitats que representen aquest 44% de la població, segueix existint una llibertat real a l'hora d'elegir hospital i metge d'atenció primari i especialista. Tanmateix, encara trobem altres, com Múrcia o Extremadura, els ciutadans del qual fins i tot avui, no estan gaudint d'aquest dret". Així ho determina l'ICGEA en la II Part de la seva anàlisi 'Llibertat d'elecció en matèria sanitària a Espanya', on aborda l'evolució que ha experimentat la lliure elecció en aquests anys.

L'entitat assenyala que, en línies generals, la major part dels gestors sanitaris coincideixen que la lliure elecció és positiva perquè consolida la relació medicopacient i permet evolucionar també cap a una atenció sanitària més personalitzada, "un atribut consubstancial en la sanitat privada i que, cada vegada més, s'exigeix a la sanitat pública. Amb tot, se sobrecarrega als sanitaris més demandats, siguin metges de família, infermers o especialistes. El mateix passa amb els centres d'atenció primària o hospitals més seleccionats. Però cal continuar fomentant gradualment els incentius on existeixi una càrrega més gran, formant part dels pressupostos destinats a la sanitat a cada regió", afirma el Grup d'Estudis i Investigació de l'ICGEA.

Una entitat que creu que el correcte acompliment de la lliure elecció obligaria tots els professionals a mantenir-se actualitzats, encara que la preferència d'un metge o un altre, en moltes ocasions, va vinculada als serveis que s'ofereixi en una determinada àrea sanitària o centres hospitalari, segons el grau de complexitat que pugui assumir. "La lliure elecció consolida la relació entre el metge i el ciutadà i, a més, estimula la sana competència entre els professionals, els qui han de mantenir-se en contínua actualització per a un correcte acompliment de l'l'exercici de la medicina, millorant els seus coneixements per ser cada vegada més eficients i, així, passar de la qualitat que es pressuposa, a l'excel·lència que es desitja", puntualitza.

Diu que gràcies a la lliure elecció, l'atenció sanitària ha evolucionat amb el pas dels anys de tenir accés a una sanitat vinculada al domicili a ser una sanitat decidida pels pacients, d'acord amb les seves preferències, encara que sempre subjecta als criteris de planificació sanitària i a la disponibilitat dels professionals perquè l'elecció sigui factible i eficaç. "Si una persona no sintonitza amb el seu metge de capçalera actual, no li acaba de convèncer l'especialista que li tracta o no se sent còmode a l'hospital on és atès per defecte, té dret a canviar-lo". Per això, l'Institut Coordenades ha fet un repàs per les diferents Comunitats Autònomes a fi d'evidenciar-ne quins, respecte a la seva anàlisi de 2017, han mantingut, implantat, evolucionat o consolidat la lliure elecció dins del seu àmbit de competència, així com aquelles que es troben en el mateix punt que fa sis anys.

Lliure elecció

L'entitat sosté que la Comunitat de Madrid, que representa una mica més del 14% de la població espanyola en fregar els 7 milions d'habitants, "va ser una de les primeres regions en implantar el dret de la lliure elecció. Un fet que li converteix avui en una de les poques en les que es materialitza l'aplicació plena del dret, impulsat en l'última legislatura d'Isabel Diaz Ayuso, presidenta de la Comunitat de Madrid". "L'agilitat, rapidesa i eficiència amb què va ser implantada a nivell regional la lliure elecció a Madrid, la transparència del SERMAS quant als seus diferents paràmetres sanitaris, així com les polítiques sanitàries impulsades per la Presidenta, han atorgat als madrilenys un apoderament del que no gaudeix altres zones geogràfiques", assenyala l'ICGEA. "Això permet als ciutadans de la Comunitat tenir més poder de decisió en qüestions relatives a la seva pròpia salut. No podem oblidar que la millor fórmula per prendre decisions de salut és combinar dades mèdiques fiables i transparents amb les circumstàncies personals de cada un, i això, a Madrid, és possible", puntualitza.

Com s'avançava en la primera part d'aquesta anàlisi, "en aquest 2023 fem tres dècades des que gaudim de la llibertat d'elegir; tanmateix, és una realitat que fluctua d'una regió a una altra, amb major o menor assentament segons en què comunitat ens trobem, però clarament liderada per Madrid. Per a l'èxit de la lliure elecció a la regió és determinant el model de col·laboració publicoprivada i a la seva àmplia xarxa d'hospitals i centres de salut, ja que els ciutadans tenen un ampli ventall en el qual elegir, tant en zones urbanes com en les més rurals. "Això no passa a totes les regions, ja que per molt que existeixi la lliure elecció, si l'oferta sanitària és molt limitada, serà difícil exercir aquest dret".

Comunitats

Afegeix l'entitat que en el Servei de Salut d'Andalusia (SAS) es reconeix el dret a la lliure elecció de professional de medicina de família i pediatre; així com el dret a elegir professional mèdic de l'àmbit hospitalari i hospital públic, en cas d'intervenció quirúrgica. També els pares poden elegir pediatre i per a nens entre set i catorze anys poden optar per metge general o pediatre, sempre que es trobi entre els metges existents en el seu municipi, i també entre la resta dels metges del Districte Sanitari a què correspongui el domicili.

"Una cosa que també és possible per als habitants de Castella-La Mancha, qui des de l'1 d'octubre de 2014 poden beneficiar-se de la norma aprovada pel Govern de la comunitat, que garanteix per llei la lliure elecció de personal sanitari i de centre a les cinc províncies de l'altiplà manxec", afirma.

Per la seva part, el Decret 48/2016, de 25 de novembre, estableix el dret dels ciutadans residents en La Rioja a poder decidir per qui i on volen ser atesos en matèria sanitària. Tal com indica el seu web, per facilitar l'elecció, el Sistema Públic de Salut de la regió uniprovincial posa a la seva disposició tota la informació sobre els centres i professionals existents tant en Atenció Primària com en Atenció Hospitalària. La lliure elecció de La Rioja és, a més, per a tot l'àrea de salut, per a totes les seves zones. "La Rioja és un exemple de la traça en matèria d'elecció sanitària, posa a l'abast dels de La Rioja tota la informació necessària per exercir el dret de lliure elecció, una cosa essencial ja que sense informació no es pot triar l'opció més convenient. Encara que també és clara amb les seves limitacions a fi de vetllar per la qualitat assistencial, requerint que cada professional tingui una quota que no es pugui sobrepassar," afirma Jesús Sánchez Lambás.

Diu que també passa en les anteriorment esmentades Andalusia i Castella-La Mancha a favor de garantir la qualitat assistencial; així com a l'Aragó, on la lliure elecció en Atenció Primària (metge de família i pediatre) i en Atenció Especialitzada és un dret dels ciutadans que pot exercir-se en els centres de salut de la comunitat, en qualsevol moment i sense necessitat alguna de justificació. "És més, en aquesta comunitat autònoma, si el pacient el sol·licita, és possible que abans de l'elecció pugui sol·licitar una entrevista amb el metge i, així, prendre la decisió correcta. Aquest punt, en matèria de salut, és especialment valorat".

En l'anàlisi de 2017, País Basc era una de les regions on la llibertat d'elecció va ser precursora. Un dret dels ciutadans recollit al Decret 175/1989, de 18 de juliol, per elegir el seu metge de capçalera o pediatre i el d'elegir hospital i servei especialitzat. El 2019, País Basc semblava que feia un pas endavant, ja que, a partir d'aquell any, el Departament de Salut del País Basc apuntava que la ciutadania podria començar a elegir lliurement la infermera o la llevadora que l'atén, tal com ja es venia fent amb el metge de família. Tanmateix, recentment, el sindicat Satse afirmava, d'una banda, que és necessari "visibilitzar" a professions com la de la infermeria i "apoderar-les davant de la ciutadania", a més de demanar al Govern Basc que "reprengui la publicació del Decret de lliure elecció de professional", ja que "mitjançant aquesta norma, la ciutadania podrà elegir també la seva infermera, entre les i els professionals de l'equip de salut d'Atenció Primària".

D'aquesta forma, els ciutadans de Madrid, Andalusia, País Basc, La Rioja, Aragó i Castella-La Mancha, que representen una població de més de 21 milions d'habitants, tenen un accés real a la lliure elecció.

Altres comunitats

L'Instituto Coordenadas indica que els usuaris del Servei Gallec de Salut tenen la possibilitat d'elegir lliurement el seu professional de medicina i de Pediatria en atenció primària des del 21 d'abril de 2015, així com d'Infermeria o llevadora des del 20 d'agost de 2015. "Encara que s'han fet passos importants, a Galícia, igual com en altres regions poden existir diversos problemes o desafiaments per exercir la lliure elecció sanitària donada les característiques de la comunitat. Si en general el sistema de salut públic pot tenir recursos limitats, la qual cosa dona lloc a llistes d'espera per accedir a certs serveis mèdics o especialistes, en certes àrees rurals o remotes de Galícia, l'oferta de serveis mèdics pot ser extremadament limitada. Això redueix les opcions disponibles per als residents i dificulta la lliure elecció del proveïdor d'atenció mèdica", assenyala. "No és un problema que només pugui atribuir-se a Galícia, també passa en altres regions, com la Comunitat Valenciana.

Encara que des de fa anys els usuaris i pacients del Sistema Valencià de Salut poden triar metge o atenció especialitzada, prèvia indicació del metge d'atenció primària o d'un facultatiu especialista, les millores encara no s'han produït. "Potser els acords subscrits recentment per PP i Vox després de formar Govern en la Comunitat Valenciana relatius a matèria sanitària permetin avançar a la regió cap a una lliure elecció real", expliquen des de l'ICGEA. Entre els quals s'inclou l'elaboració d'"un pla sanitari que asseguri una atenció àgil i de qualitat a tot el territori i ofereixi incentius per cobrir les places de difícil cobertura, especialment en zones rurals".

Igual com pot succeir en altres zones, és important tenir en consideració alguns aspectes segons la problemàtica de cada pacient. En el cas de Galícia, per exemple, tal com es recull al web de la comunitat, "no estan inclosos en la lliure elecció l'atenció d'urgència, l'atenció domiciliària, el transport sanitari programat i els serveis de suport d'atenció primària excepte l'elecció de llevador". El que es converteix en un factor especialment rellevant a tenir en compte en determinats casos, com malalties que necessiten visita recurrent al centre mèdic, persones grans amb problemes de mobilitat o, embarassades. "La lliure elecció dona capacitat per elegir, però també és necessari que el pacient, segons les seves pròpies circumstàncies, faci un ús responsable de què és el que més li convé".

Segons reflecteix la Carta de Drets i Deures dels Ciutadans en el Sistema Autonòmic de Salut de Cantàbria, l'usuari té dret a la lliure elecció de metge dins del seu Sistema Sanitari Públic, sense altres limitacions que les derivades de les necessitats d'organització sanitària; així mateix, els ciutadans tenen dret a la qualitat en la prestació, a la continuïtat de cures, al tractament per processos i a la disponibilitat efectiva en el moment que es necessiti la prestació del servei. En aquesta comunitat, "en atenció primària hi ha lliure elecció de metge dins de la zona bàsica de salut del pacient i si està fora de la seva zona queda condicionat que el metge li accepti en la seva quota", expliquen des de la Conselleria de Salut. A nivell hospitalari "s'assigna per defecte un metge del Servei, però es pot sol·licitar canvi per un altre" i "a cada pacient li correspon l'hospital de la seva àrea de salut no havent-hi en aquest cas lliure elecció d'hospital, tret que es tracti d'un servei de referència, amb la qual cosa anirà sí o sí a Valdecilla".

"Continuant amb el nord d'Espanya, dues novetats respecte a l'anterior anàlisi: Astúries i Castella i Lleó sembla que, encara que amb pas lent, avancen cap a una llibertat d'elecció més gran, la qual cosa els fa sumar punts en l'escala per canviar de color al mapa actual". La Llei del Principat d'Astúries de Salut 7/2019, de 29 de març, estableix al seu article 52.d) que els ciutadans poden canviar i elegir metge de família i pediatre entre aquells que presten els seus serveis en l'Àrea de Salut que els correspongui. Fa anys que la Conselleria treballa en el desenvolupament de la normativa nacional per aplicar en la seva comunitat autònoma i sembla ser que ara, en aquest 2023, dona un petit pas al endavant, després que el Servei de Salut del Principat d'Astúries (SESPA) anunciés el maig que aquest any implantarà en els centres de salut la lliure elecció d'infermera dels equips d'Atenció Primària, del Servei d'Atenció Continuada (SAC) i dels facultatius d'Atenció Urgent Hospitalària. Una mesura que forma part de l'acord firmat amb Sicepa-USIPA per evitar una altra vaga en Atenció Primària, SAC i urgències hospitalàries. "Per implantar a nivell regional la lliure elecció de forma contundent és necessari voluntat política, entesa per totes les parts," afirma l'ICGEA.

A més, el SESPA ha afirmat que, abans del final de 2023, es reorganitzaran les agendes de les consultes, perquè el personal d'Atenció Primària pugui dedicar "uns temps adequats" als pacients i tingui marge per exercir altres funcions pròpies de l'especialitat de Medicina Familiar i Comunitària. Al llarg del primer semestre de 2024, s'assignarà a les infermeres dels centres de salut la seva pròpia 'quota' de pacients, com el que tenen els metges, i s'implantarà la lliure elecció de professional. "Un anunci de compromisos que fa que el Principat d'Astúries passi de tenir un suspens el 2017 a una millora el 2023".

Per la seva part, a Castella i Lleó és possible exercir la lliure elecció de metge en atenció primària i de metge, que es va forjar amb l'aprovació de la Llei 8/2003, de 8 d'abril, sobre drets i deures de les persones en relació amb la salut; una norma que, a més, garanteix la segona opinió mèdica com un dret per als usuaris. Va caldre esperar fins a l'agost de 2022 perquè el conseller de Sanitat de la regió, Alejandro Vázquez, afirmés que estrenarien la primavera de 2023 amb el dret a elegir metge especialista, per a la qual cosa es trobava rematant el decret que regularà aquesta . "Aquest anunci, a falta d'implantar-se al cent per cent, sembla que fa avançar a la comunitat lleonesa cap a una llibertat d'elecció més gran. La continuïtat del PP a la regió confirmarà si aquesta voluntat anunciada fa mesos s'acaba d'enlairar. No obstant això, això el fa millorar en l'escala".

El Decret 15/2006, de 24 de gener, regula la lliure elecció de metge, servei i centre en Atenció Primària de Salut del Sistema Sanitari Públic d'Extremadura. Cinc anys després, el 2011, el govern d'Extremadura continuava fent-li voltes a l'assumpte d'instaurar la lliure elecció de metge, tant en Atenció Primària com especialitzada, en totes les àrees de salut de la regió, així com establir la renda bàsica "com a dret de ciutadania". Avui, 2023, la comunitat continua sense tenir una llibertat sanitària real, simplement s'anuncia, però no s'exerceix

L'abril d'aquest any, Ciutadans posava sobre la taula la lliure elecció de professionals i hospital en la sanitat pública a Múrcia, declarant que "no és admissible que el nostre sistema de salut no hagi evolucionat ni s'hagi adaptat a l'entorn actual, incorporant la digitalització, noves tecnologies sanitàries i eines de gestió." I és que, malgrat l'augment gradual any rere any del seu pressupost, la sanitat continua sent un servei molt millorable i apressa una urgent renovació de les seves estructures, un factor essencial per al correcte acompliment de la seva funció en ser un incentiu per als professionals sanitaris i, sobretot, beneficiós per als pacients. El web de Múrcia Salut recull dins del seu apartat 'Drets i deures de l'usuari en els serveis de salut' una tímida menció a lliure elecció, concretament "A la lliure elecció de metge general, pediatre (fins als 14 anys), d'entre els quals prestin els seus serveis a la zona bàsica de salut" i "A la lliure elecció entre les opcions clíniques disponibles, després de rebre la informació adequada, sent precís el consentiment previ del pacient per a la realització de qualsevol intervenció, excepte en els supòsits legals establerts".

Per la seva part, Navarra encara no té llibertat d'elecció real, malgrat que en la Llei Foral es recull que tots els ciutadans acollits a l'assistència sanitària pública tenen dret a la lliure elecció de metge general, pediatre fins a l'edat de catorze anys, inclusivament, tocoginecòleg i psiquiatre, d'entre els quals prestin els seus serveis en l'Àrea, de Salut del seu lloc de residència.

A Catalunya, d'acord amb la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'Ordenació Sanitària i en la instrucció 03/2003 del Servei Català de Salut, és possible escollir el centre d'atenció primària (CAP) i el metge de capçalera o pediatre de l'equip d'atenció primària (EAP) que treballi en aquest CAP i que estigui disponible, ja que, per necessitats organitzatives de cada CAP, el nombre de persones que poden atendre els metges de l'equip no és il·limitat, expliquen al web de la conselleria. Fa tan sols tres anys, i sense rastre de canvi des d'aleshores, el Síndic denunciava que Catalunya denega la lliure elecció de metge, després de recollir nombroses queixes dels usuaris de la sanitat pública catalana davant de la impossibilitat d'exercir la lliure elecció de metge, un dret que es troba reconegut a la regió. Segons assenyalava l'informe del Síndic, "algunes d'aquestes queixes fan referència a la disconformitat amb la denegació de la sol·licitud", un dret que tenen els pacients que sempre ha de ser "extraordinària i clarament motivada". Una cosa que no succeeix en gran part de les comunitats, on no és necessari argumentar una petició de canvi.

El mateix passa amb les zones insulars de les Balears i les Canàries: Balears no té accés "real" a la lliure elecció sanitària, segons l'Institut Coordenades. Els ciutadans de les Balears, igual com més de la meitat dels espanyols, on encara els seus ciutadans no gaudeixen d'un accés "real" a la lliure elecció de metge o de centre.

Això indica que, anys després, aquesta llibertat és encara escassa en aquestes regions. "Traduït a xifres, podem dir que el 24,7 % de la població (11,7 milions d'habitants) té escassa llibertat d'elecció sanitària i que un 30% (14,4 milions de persones) no té mesures de lliure elecció materialitzades", conclou l'ICGEA.