Potser no hi hem pensat mai, però tenir nom és quelcom molt important. Imaginem un món fictici on haguéssim de conviure en societat sense tenir nom propi, ens estaríem confonent contínuament. Com cridaríem l’atenció d’una persona en concret enmig d’un grup? Si cridéssim “Ei, tu!”, tots girarien el cap i llavors hauríem d’anar especificant, pel color del cabell o de la samarreta... El seu nom és una de les primeres paraules que els nens aprenen des de ben petits. Tenir nom ens diferencia i ens orienta en les interaccions, disminuint la probabilitat de confusió. Als noms sovint hi afegim més informació, el cognom diu de qui som fills, i els mots (en els pobles tota casa té un mot, ca la Quica, can Vicent, can Francès, ca l’Apotecari, casa Carrera...) diuen de quina família procedeixes, a quina feina es dedicaven o de quina ciutat provenien els teus avantpassats. Posar-nos noms propis ens dóna identitat.

Per aquesta raó, en certes cultures alguns noms són prohibits, perquè anomenar un ens el fa viu i present. Per a posar un exemple proper als més joves, a la història de Harry Potter no es pot anomenar el maligne Lord Voldemort, per por d’invocar-lo. Això també és cert en el món de les malalties que ens afecten. Quan no se sabia l’origen de moltes malalties, es pensava que anomenar-les era afavorir que es fessin reals; segur que ens hem adonat que la gent gran evita parlar del càncer i parlen d’un “mal dolent”. Avui dia, però, és importantíssim donar nom a totes les malalties, perquè sense nom, no es poden classificar, ni conèixer, ni trobar tractament adient. Això és absolutament crucial per a les malalties genètiques, en què la correcta classificació ens diu quin és el gen alterat que està causant la simptomatologia i, per tant, quina és la via metabòlica i molecular afectada a la que hem de dirigir la teràpia per tractar la patologia. El que passa és que les malalties genètiques mendelianes, les causades per mutacions en un gen, són rares (afecten menys d’una persona en 1.000) o ultra-rares, és a dir, són molt infreqüents, tot i que si les considerem totes juntes, entre un 6%-8% de la nostra societat estem afectats per una o altra (vegeu un article meu sobre aquestes malalties). Però si no tens nom, la malaltia passa desapercebuda, i no reps l’ajut dels altres pacients que pateixen la mateixa patologia, ni el suport de les altres famílies, ni els esforços clínics d’altres metges, ni pots gaudir del coneixement derivat dels èxits i fracassos terapèutics en altres centres hospitalaris. Donar nom és donar cos i vida a la malaltia rara. I, sobretot, esperança.

Avui dia és importantíssim donar nom a totes les malalties, perquè sense nom, no es poden classificar, ni conèixer, ni trobar tractament adient

El diagnòstic molecular i genètic s’ha enlairat. Als anys vuitanta el diagnòstic genètic estava dirigit a detectar canvis estructurals visibles per citogenètica (canvis en el nombre de cromosomes, com a les síndromes de Down, de Turner o de Klinefelter), però era molt difícil trobar una mutació puntual, molt petita, en l’estructura dels gens que causen les malalties mendelianes. També es podien detectar malalties genètiques metabòliques en què la deficiència en un gen causava la presència de substàncies en orina i sang, detectables mitjançant proves bioquímiques, per exemple l’alcaptonúria o la fenilcetonúria, però sense saber-ne el gen o la mutació causatius. Ben aviat els pediatres es van adonar del poder diagnòstic i predictiu de les proves moleculars de les malalties genètiques, i fa temps que s’han incorporat a molts sistemes sanitaris. A Catalunya, tenim la prova del taló, un cribratge poblacional que es fa a tots els nadons en néixer. Amb una gota de sang, es diagnostiquen fins a 25 malalties genètiques hereditàries amb proves bioquímiques i genètiques, per tal de donar informació als pediatres i responsables sanitaris i optar al millor tractament per a aquests pacients —quan és possible, des de l’inici—.

Tot i això, queden moltíssimes malalties rares que no són diagnosticades amb un cribratge poblacional. D’aproximadament un 40% de malalties no se’n coneix el gen causatiu; són malalties sense nom. I molts pacients, tot i tenir una malaltia causada per un gen conegut, no tenen diagnòstic. Però la genètica molecular humana ha avançat exponencialment i, des de la publicació del genoma humà l’any 2001, juntament amb el desenvolupament de noves tècniques de seqüenciació (la seqüenciació massiva o NGS), el món de la genètica humana ha canviat com un mitjó, tan ràpidament i espectacular que causa una mica de vertigen. Això ha suposat una revolució al camp del diagnòstic genètic, com molts científics reconeixem sense embuts.

Cert és que avui dia podem seqüenciar tots els gens d’una persona (el que anomenem exoma) per un preu relativament accessible, i generar terabytes d’informació, però no tot és tenir la seqüència d’ADN. Cal saber destriar, de totes les variants genètiques que els humans portem en el nostre genoma (aproximadament entre 20.000 a 24.000 si només mirem les regions codificants dels gens), quina o quines són les causatives de la malaltia. És cercar una agulla en un paller. Quan els gens causatius d’una malaltia són pocs i coneguts (per exemple, a l’hemofília), és més fàcil trobar-ne la causa, però si molts gens diferents poden ser-ne els causants, com ara a la ceguesa o la sordesa hereditàries, doncs costa molt més; i no diguem, per a identificar el gen causatiu d’una malaltia ultra-rara. Només amb el desenvolupament de recursos bioinformàtics es poden analitzar aquesta gran quantitat de dades (Big Data). Es calcula que el 85% de les mutacions poden ser detectades fent l’anàlisi de l’exoma, però a l’hora de la veritat, la majoria de grups i empreses que es dediquen al diagnòstic genètic a partir de seqüenciació massiva presenten una eficiència força menor, bé perquè no inclouen tots els gens o no totes les regions que cal analitzar perquè són molt específiques de malaltia. Amb l’experiència que em dóna haver treballat durant vint anys en la identificació de gens i l’anàlisi de mutacions, sé que al capdavall, l’especialització és un plus indiscutible. El coneixement i know-how adquirits són crucials per a l’èxit diagnòstic de companyies que fan anàlisis específiques per seqüenciació massiva, com en el nostre cas, de diagnòstic genètic de malalties de la visió.

S’obren portes d’esperança per a malalties que fins ara no tenien tractament

I per a què serveix tenir el diagnòstic genètic? Doncs a més de confirmar el diagnòstic clínic de la malaltia, permet oferir consell genètic i diagnòstic prenatal a la família i, a més, és un requisit imprescindible per a optar a les possibles teràpies que ja estan sorgint. S’obren portes d’esperança per a malalties que fins ara no tenien tractament, amb teràpies emprant medicaments orfes (orphan drugs) i teràpies gèniques i cel·lulars per a gens i mutacions concretes, com ara la primera teràpia gènica per a una ceguesa molt greu que afecta infants (Amaurosi congènita de Leber deguda a mutacions en el gen RPE65), que al gener es va comercialitzar als EUA i que també serà comercialitzada a Europa. És l’inici, però ben aviat s’aprovaran teràpies gèniques per a malalties genètiques hematològiques molt greus i, com vaig explicar, la teràpia gènica és un dels grans esdeveniments de l’any 2017.

Diversos centres hospitalaris, als EUA i a Austràlia, han fet estudis de possibilitats, recursos i costos, i han decidit que fer una anàlisi d’exoma en nens pels quals se sospita que pateixen una malaltia genètica però que encara no tenen diagnòstic clínic clar, és molt més eficient que iniciar un seguit de proves diagnòstiques no dirigides. Diversos governs donen suport explícit al diagnòstic genètic i hi ha tot un consorci internacional (IRDiRC, International Rare Diseases Consortium, que uneix esforços en més de 37 països) que té com a objectius tant aconseguir que l’any 2020 s’hagin identificat tots els gens de les malalties minoritàries, com trobar teràpies efectives, com a mínim, per a 200 d’aquestes patologies que avui dia no tenen tractament.

Per tant, el futur de les malalties minoritàries, la seva prevenció i teràpia efectives, implica posar nom al gen causatiu a totes i cadascuna de les famílies afectades.