"L'objectiu d'aquest estudi és localitzar el lloc del cervell on s'originen les crisis epilèptiques per veure si aquesta zona pot eliminar-se sense que es produeixin seqüeles greus, perquè en qualsevol cas, la cirurgia d'epilèpsia va dirigida a millorar la qualitat de vida del pacient", apunta la doctora Mar Carreño, epileptòloga del Centro Médico Teknon. Per a això cal tenir en compte les expectatives de millora amb l'operació i les possibles seqüeles, valorant si globalment compensa realitzar la intervenció.
Existeixen una sèrie de proves que s'han de realitzar per comprovar si un pacient es pot sotmetre a una cirurgia d'epilèpsia. Aquestes proves que explica la doctora Carreño són les següents:
Vídeo EEG prolongat
L'objectiu del vídeo EEG, que es realitza mitjançant la col·locació d'elèctrodes, és el registre i anàlisi detallada de les crisis habituals del pacient, així com de l'activitat epilèptica que es veu a l'electroencefalograma entre crisi i crisi (activitat intercrítica). Si la freqüència de crisi és baixa, pot ser necessari disminuir o suspendre els fàrmacs antiepilèptics habituals del pacient per provocar les crisis.
En casos puntuals, a més de la suspensió de fàrmacs, cal utilitzar altres procediments, com deixar el pacient sense dormir. Lògicament, la reducció o suspensió de fàrmacs antiepilèptics pot provocar crisis més prolongades o severes, com crisis secundàriament generalitzades o convulsions. Per aquesta raó, durant l'ingrés sempre es col·loca una via venosa perifèrica per poder administrar medicació sedant en cas necessari.
Les crisis són gravades en vídeo perquè l'epileptòleg pugui analitzar les sensacions, moviments i conducta que presenta el pacient durant les crisis i extreure així informació sobre el seu origen al cervell. Els diferents tipus d'epilèpsia s'associen amb diferents patrons elèctrics que l'epileptólogo ha de reconèixer.
Si col·locant elèctrodes de superfície no és possible localitzar amb exactitud la zona d'inici de crisi, pot ser necessari col·locar elèctrodes intracranials (amb anestèsia general) i posteriorment registrar de nou les crisis del pacient per obtenir informació més precisa i limitar en la mesura possible la zona cerebral que ha de ser ressecada.
Estudi neuropsicològic
Als pacients avaluats per a cirurgia d'epilèpsia convé realitzar-los un estudi neuropsicològic detallat.
Aquest estudi proporciona informació sobre la intel·ligència general del pacient i també de les seves capacitats, tant verbals com manipulatives. Si s'identifiquen deficiències en la funció de certes àrees cerebrals es pot assumir que les esmentades àrees no funcionen correctament, i que aquestes estan relacionades d'alguna forma amb l'inici o propagació de les crisis. Per exemple els pacients amb epilèpsia temporal esquerra solen presentar un deteriorament de la memòria verbal.
L'avaluació neuropsicològica ajuda també a predir possibles seqüeles cognitives de la cirurgia d'epilèpsia, com la caiguda de memòria en el cas de l'epilèpsia temporal.
Proves de neuroimatge
La ressonància magnètica d'alta resolució, realitzada amb un protocol específic per a epilèpsia, és una prova imprescindible durant l'avaluació prequirúrgica d'un pacient amb epilèpsia farmacorresistent. La presència d'una lesió en la RM, especialment si es localitza a la mateixa zona en la qual s'ha vist l'inici de crisi en l'EEG de superfície, és el factor que més es correlaciona amb un bon resultat de la cirurgia. Això no significa que no es pugui fer cirurgia d'epilèpsia en casos en els quals la RM és "normal", però el pronòstic no és tan bo.
Existeixen diversos tipus de lesions que poden veure's en la RM en pacients epilèptics:
- Tumors: en general els que causen epilèpsia crònica són benignes o de molt lent creixement. També poden veure's crisis epilèptiques en pacients amb tumors cerebrals malignes i en metàstasis cerebrals.
- Malformacions vasculars: per exemple, angiomes cavernosos o malformacions arteriovenenoses. Algunes d'aquestes lesions poden necessitar tractament pel seu risc de sagnia, independentment de quantes crisis estiguin produint.
- Encefalomalàcies i gliosis: són lesions mal definides, incloent cavitats i cicatrius, que se solen veure en diverses condicions, per exemple després d'un traumatisme cranial greu.
- Esclerosi mesial temporal o esclerosi de l'hipocamp: és una cicatriu localitzada a la part interna del lòbul temporal, en una estructura anomenada hipocamp, que intervé en els processos de la memòria. Aquesta cicatriu s'associa amb molts casos d'epilèpsia resistent de l'adult, i es correlaciona amb un bon resultat després de la cirurgia. Aproximadament un 70% dels pacients es queden sense crisi.
- Displàsies corticals: són malformacions del desenvolupament de l'escorça cerebral que s'han produït durant l'etapa fetal, i que de vegades no es manifesten fins anys després de néixer. Les displàsies corticals són una troballa molt freqüent en les epilèpsies farmacorresistents dels nens.
En casos seleccionats, pot ser necessari completar l'estudi prequirúrgic amb proves de neuroimatge funcional, que proporcionen informació sobre el funcionament cerebral. Entre aquestes proves es troben el PET, que mesura el consum de glucosa pel cervell, i el SPECT, que mesura el reg cerebral durant la crisi i fora de les crisis.
Intervencions quirúrgiques per a la cirurgia d'epilèpsia
Les diferents tècniques neuroquirúrgiques fetes servir per tractar l'epilèpsia refractària tenen per objectiu eliminar o desconnectar la zona epileptògena, que és la regió en la qual s'inicien les crisis del pacient i que s'ha localitzat gràcies a les proves descrites anteriorment.
- Lesionectomia: consisteix en la resecció de la lesió epileptògena. Es pot realitzar aquesta intervenció quan s'ha demostrat que les crisis s'inicien en la lesió.
- Lobectomia: consisteix en la resecció del lòbul cerebral on s'inicien les crisis. La lobectomia pot ser més o menys extensa, depenent del lloc on s'iniciïn les crisis i de si es tracta de l'hemisferi dominant per al llenguatge. La lobectomia que es realitza amb més freqüència és la lobectomia temporal anteromesial per a tractament d'epilèpsies temporals mesials secundàries a esclerosi de l'hipocamp.
- Hemisferectomia: és una intervenció complexa que consisteix en la desconnexió d'un hemisferi complet que funciona malament i que genera les crisis del pacient. L'hemisferectomia es realitza en pacients que ja tenen dèficits neurològics greus dependents de l'hemisferi que es desconnectarà.
Quines opcions existeixen en pacients que no es poden operar?
Si l'inici de les crisis no es pot localitzar amb precisió, o les crisis s'inicien en múltiples regions cerebrals, o en zones la resecció de les quals suposaria una seqüela greu per al pacient (com a dificultat per parlar o per moure un braç o una cama), hi ha altres opcions diferents del tractament mèdic:
- L'estimulador vagal és un dispositiu que emet un senyal elèctric intermitent sobre el nervi vague esquerre, i que pot disminuir significativament la freqüència de crisi en alguns pacients. L'estimulador vagal ha de ser implantat per un neurocirurgià, i l'ajustament dels paràmetres d'intensitat ha de fer-se per un epileptòleg. Pot tenir efectes adversos com a tos, molèsties al coll o canvis en el to de veu.
- L'estimulador trigemin extern és un dispositiu extern per estimular elèctricament dues branques del nervi trigemin al front. L'estimulació ha de realitzar-se durant diverses hores cada dia. Davant l'estimulador vagal, té l'avantatge que no precisa intervenció quirúrgica per a la seva col·locació i es pot aturar el seu ús si no resulta eficaç. En un estudi que hem realitzat recentment, el 50% dels pacients aproximadament es van beneficiar d'aquesta teràpia.
- L'estimulació cerebral profunda amb implantació bilateral d'elèctrodes en el nucli anterior del tàlem és una tècnica que s'associa a una important reducció de crisi a llarg termini, i que sembla especialment eficaç en pacients amb crisi d'origen bitemporal.
- Algunes dietes (dieta cetogènica, dieta d'Atkins modificada) disminueixen la freqüència de crisi en pacients amb epilèpsia rebel. La dieta cetogènica s'ha fet servir sobretot en nens. La dieta d'Atkins modificada és més fàcil de realitzar i també té bons resultats. Ambdues han de ser realitzades sota control mèdic.