Todos somos conscientes de que nuestro cuerpo va cambiando y no se siente igual a lo largo de todo el día. Los padres con hijos enfermos que tienen fiebre, saben que por la mañana el termómetro muestra valores más bajos y que durante el día, y sobre todo por la noche, la fiebre sube unas décimas. Las personas con artritis reumatoide saben que cuando se levantan por la mañana notan las articulaciones de los dedos infladas y doloridas, y que a medida que pasa el día, la inflamación baja un poco y permite más movimientos. No tenemos hambre a todas horas, de hecho hay gente que se levanta sin nada de hambre, a pesar de haber pasado toda la noche en ayuno. El metabolismo de nuestro cuerpo no es igual durante las 24 horas, hay picos hormonales de cortisol (una hormona de respuesta a la situación de estrés que apacigua la sensación de dolor) a primeras horas de la mañana, que bajan progresivamente hasta los valores más bajos cerca de medianoche. Otros, como la melatonina (que entre otros efectos, nos ayuda a regular el sueño), tienen un pico poco antes de dormirnos. Los organismos vivos en la superficie terrestre nos guiamos por la iluminación del sol, que hace un ciclo diario de día y noche, y nos adaptamos a lo que llamamos ritmos circadianos (circadiano deriva de la locución latina que quiere decir "en torno al día").

Los ritmos circadianos permiten anticipar y adaptarnos para optimizar nuestras actividades diarias, de día estamos activos y comemos, y por la noche descansamos y ayunamos. Por lo tanto, los ritmos circadianos controlan el ciclo diario del sueño (cómo expliqué en un artículo anterior), del dolor, de la actividad muscular, del metabolismo de los órganos grandes, como el hígado y el corazón. Bien, de hecho, de forma directa o indirecta, los ritmos circadianos gobiernan el funcionamiento de todo el organismo. Tenemos un "reloj" circadiano central y otros periféricos que nos ayudan a interpretar las señales exteriores. El "reloj central" reside en una zona concreta del hipotálamo, en el cerebro, y se guía por las señales de luz y oscuridad que le llegan gracias a nuestra retina, que tiene fotorreceptores y otras células que capturan los fotones de la luz, transmiten la señal al cerebro. Cuando hay luz en la habitación nos despertamos más fácilmente, porque nuestro cerebro recibe la luz y activa las señales de víspera. Cuando oscurece, nos es más fácil descansar. Por eso, en los países próximos a los polos Norte y Sur, con días muy largos en verano y muy cortos en invierno, las personas nos tenemos que adaptar a estos cambios y cuando vamos de viaje de forma repentina y sin posibilidad de una adaptación gradual, muchos de nosotros tenemos durante unos días los ritmos circadianos un poco desbaratados, igual que sucede cuando viajamos y cambiamos de husos horarios. Nos tenemos que adaptar al nuevo ritmo.

Podemos predecir que en el futuro se aplicará una medicina circadiana que siga nuestro reloj biológico en casa, y también en los hospitales

A partir de la información de la retina, el cerebro controla mediante neurotransmisores y hormonas el resto de órganos durante el día. Pero tenemos que tener en cuenta que esta información se contrasta con la que reciben los relojes circadianos periféricos, uno de los cuales es la piel. La piel del cuerpo es nuestra defensa, la barrera que el medio interior de nuestro cuerpo del exterior donde hay aire, luz, agua. La piel procesa la temperatura y la presión, las texturas, pero también la luz, el tiempo de víspera, cuando comemos y llega más alimento, y combina toda esta información. Cuando los relojes central y periférico no van al mismo tiempo, sino que están descompasados (por ejemplo, cuando comemos de noche, dormimos de día, estamos activos a horarios intempestivos), incrementa la aparición de enfermedades metabólicas, como la diabetes, la obesidad y los problemas cardiovasculares. Hay datos que demuestran que, en las unidades de prematuros (con incubadoras) y de recién nacidos, respetar un ritmo circadiano de luz y oscuridad revierte directamente en el bienestar de los bebés, que incrementan de peso más fácilmente. Pasa lo mismo en las UCI y la recuperación de los enfermos después de intervenciones quirúrgicas. Parece lógico, pues, que la medicina que tenga en cuenta los ritmos circadianos puede ser más efectiva. Así, muchos de los medicamentos para controlar la hipertensión arterial se suministran de cara a la noche, porque se ha demostrado que incrementa su efectividad.

Pues bien, acaba de salir publicado un artículo que pone de manifiesto que en los hospitales se detectan ciclos diarios de medicación que pueden interferir con los ritmos circadianos. Es evidente que los hospitales funcionan 24 horas al día durante todo el año y el personal de enfermería, en varios turnos, están pendientes todo el día de los enfermos (también en las noches), se asume que las personas reciben los tratamientos que necesitan cuando los necesitan, pero un estudio retrospectivo en un hospital pediátrico de los Estados Unidos, desde 2010 a 2017, en 1.546 pacientes que han recibido 500.000 dosis de 12 medicamentos diferentes, muestra que la distribución de las órdenes médicas para medicar a los pacientes y el momento en que se suministran las dosis recetadas no es nada uniforme a lo largo del día. Más de un tercio de todas las órdenes para medicar a los pacientes se acumulan en sólo cuatro horas, entre las 8 de la mañana y las 12 del mediodía. Este horario coincide con las rondas de los médicos, cuando pasan a visitar a sus pacientes por la mañana, y con las sesiones clínicas entre diferentes facultativos que deciden la medicación de forma conjunta. En el hospital estudiado, hay un decalaje de unas dos horas entre que se envía el orden de medicación y se da la primera dosis al paciente, ya que la orden tiene que ser procesada, tiene que llegar a la farmacia hospitalaria, y lo tiene que recibir la enfermera (o enfermero) encargada de suministrarla al paciente. Por lo tanto, el suministro del medicamento, también sigue un ritmo cíclico, dos horas más tarde de que los médicos indiquen la medicación. A media tarde, hay un pequeño repunte de órdenes médicas y suministro, para bajar a partir de la noche. Este ritmo cíclico sigue la rutina de las rondas médicas y de los cambios de turno del personal sanitario. Y eso es así independientemente de la causa de la enfermedad, del diagnóstico y del medicamento recetado. Según los autores, todos ellos médicos, la efectividad de la medicina hospitalaria puede mejorar si se hace extensiva a todo el día, ya que creen que la práctica clínica no se puede limitar a las visitas de la mañana. Argumentan que las crisis hipertensivas, el dolor y las infecciones pueden suceder en cualquier momento de las 24 horas de un día y no tienen por qué acumularse de forma selectiva por la mañana. Proponen que las órdenes para medicar tendrían que poder ser realizadas a cualquier hora del día, y el suministro del medicamento tendría que respetar el ritmo circadiano para cada caso, cuando el medicamento puede ser más efectivo y más seguro. Eso seguramente pediría cambiar las rutinas de las rondas médicas, que tendrían que poder ser realizadas cuando fuera necesario para los pacientes, y supondría agilizar los protocolos de medicalización, pero parece una acción que claramente puede redundar en beneficio de los pacientes, y que mejoraría la efectividad de los tratamientos clínicos en un hospital. Eso implica muchos más estudios con el fin de determinar cuál es el momento más efectivo para cada medicamento, y analizar si hay diferencias entre personas. Hay campo para estudiar.

En todo caso, podemos predecir que en el futuro se aplicará una medicina circadiana que siga nuestro reloj biológico en casa, y también en los hospitales.

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Gemma Marfany
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